Simplificación de la diferencia entre los planes Original Medicare y Medicare Advantage

Las personas de todos los ámbitos sociales sufren enfermedades y lesiones, pero recibir el tratamiento adecuado puede ser económicamente complicado, en particular para los miembros mayores de nuestra comunidad.  Original Medicare es un programa federal que ayuda a las personas de edad avanzada y discapacitadas a costear la atención. Como parte de nuestro compromiso para atender a los neoyorquinos en riesgo, MJHS quiere asegurarse de que nuestros vecinos sepan cómo acceder a los beneficios disponibles para ellos a través de Original Medicare.

Original Medicare es un programa de seguros de salud a nivel nacional que proporciona cobertura de atención médica (seguro de salud) en los siguientes casos:

  • Tiene 65 años o más y es elegible para obtener el Seguro Social.
  • Tiene menos de 65 años y ha recibido beneficios por discapacidad del Seguro Social durante 24 meses antes de inscribirse.
  • Tiene un diagnóstico de enfermedad renal terminal (ESRD) o esclerosis lateral amiotrófica (ALS), también conocida como la enfermedad de Lou Gehrig.

Si usted o su ser querido se incluyen en uno de los criterios mencionados anteriormente, deben evaluar inscribirse en Original Medicare, que puede ayudar a pagar una parte de sus gastos de atención médica.

Dado que comprender el programa puede ser un poco complicado, hemos desglosado los conceptos básicos para usted.

¿Cómo funciona Original Medicare?

La atención médica puede incluir muchos tipos de gastos (pruebas, procedimientos quirúrgicos, hospitalizaciones, atención en el hogar, tarifas de especialistas, servicios preventivos y medicamentos), pero como todos tenemos necesidades médicas diferentes, no todos necesitamos que estos gastos estén cubiertos en el mismo nivel. Por este motivo, la cobertura que ofrece Original Medicare se divide en partes, y cada una incluye cobertura para diferentes tipos de atención.

Esta tabla explica las diferencias entre las distintas partes de Original Medicare:

Tabla de beneficios de Medicare

Fuente de datos: Elderplan

Original Medicare incluye la Parte A (seguro hospitalario), que generalmente no tiene prima, la Parte B (seguro médico), que exige prima, y la Parte D opcional (cobertura de medicamentos con receta). Sus primas dependerán de su nivel de ingresos. Para obtener información sobre los precios de 2020 correspondientes a las primas de las Partes B y D de Original Medicare, consulte esta lista de costos de Original Medicare de 2020.

Es mejor comenzar el proceso de solicitud para Original Medicare tres meses antes de su cumpleaños número 65 para evitar un período sin cobertura, que puede dar lugar a una multa por inscripción tardía (LEP). Puede solicitar Original Medicare visitando la oficina local del Seguro Social o el sitio web gubernamental del Seguro Social. Original Medicare es maravilloso, pero es importante tener en cuenta que solo cubre aproximadamente el 80% de los gastos de bolsillo, no hay límite anual sobre lo que usted puede pagar de su bolsillo y hay servicios que no están cubiertos.  Los planes Medicare Advantage se crearon para cubrir algunos de los servicios que Original Medicare no cubre.

¿Qué es Medicare Advantage?

Un plan Medicare Advantage, que a veces se conoce como la Parte C, ofrece una alternativa a Original Medicare. Medicare Advantage les brinda a las personas más opciones de planes para elegir, y ofrece la eficiencia y el ahorro de gastos que suelen estar asociados con los programas administrados por el sector privado.

Cuando se inscribe en un plan Medicare Advantage, recibe sus beneficios de la Parte A, la Parte B y (generalmente) la Parte D a través de un solo plan comercializado por una compañía de seguros privada. El gobierno federal le paga directamente a una compañía de seguros de su elección para administrar sus beneficios por usted.  Deberá estar inscrito en las Partes A y B de Medicare Original antes de ser elegible para inscribirse en Medicare Advantage.

Cada plan Medicare Advantage tiene diferentes áreas de servicio, redes de médicos y hospitales, listas de medicamentos (formularios) y costos compartidos, entonces, si elige Medicare Advantage, deberá hacer algunas comparaciones para identificar qué plan se adapta mejor a sus necesidades. Algunos planes Medicare Advantage, como Elderplan, no tienen fines de lucro. Estos planes reinvierten sus ganancias en los beneficios del plan en vez de trasladarlas a los accionistas.

¿Debo elegir Original Medicare o Medicare Advantage?

Los planes Medicare Advantage, por lo general, tienen costos de bolsillo más bajos y normalmente ofrecen beneficios adicionales que no están cubiertos por Original Medicare, como beneficios de medicamentos con receta, auditivos, odontológicos, oftalmológicos, de bienestar (como una membresía para el gimnasio), cobertura para productos de venta libre (OTC) y servicios de transporte. Estos beneficios variarán según el plan que elija.

En comparación con Original Medicare, los planes Medicare Advantage son más restrictivos, ya que solo podrá consultar a médicos específicos cubiertos por su plan. Algunos planes también exigirán una remisión para consultar a especialistas. Además, la cobertura a menudo se limita a un área geográfica específica, excepto en caso de una emergencia.

Puede evaluar Medicare Advantage si:

  • Confirma que los médicos actuales están cubiertos por el plan que está evaluando o es flexible con respecto a la elección del profesional.
  • Quiere evitar deducibles y el costo compartido del 20% por el que es responsable con el plan tradicional Original Medicare.
  • Vive en un lugar la mayor parte del año.
  • Toma una cantidad de medicamentos con receta.
  • Tiene interés en beneficios adicionales (p. ej., servicios de rutina de la vista, dentales y auditivos, membresía en programas de bienestar, etc.).

Cuando compare los planes Medicare Advantage, asegúrese de investigar sobre Elderplan, un miembro del sistema de salud de MJHS. Elderplan es un plan de salud sin fines de lucro que les ha brindado a los neoyorquinos una atención con compasión, dignidad y respeto durante más de 35 años. Elderplan reinvierte sus ganancias para ofrecer beneficios y servicios mejorados a los beneficiarios de Original Medicare y aquellos con doble elegibilidad (Original Medicare + Medicaid).